※下記テキストをメールに貼り付けてから、 必要事項をご記入の上、こちらまでお申込み下さい。
なお、連絡先電話は携帯電話でもOKです。確実に連絡が取れるものを記入してください。

（１）愛称

（２）愛称の読み仮名

（３）愛称の解説

（４）氏名

（５）郵便番号・住所

（６）電話番号

（７）年齢

（８）性別